ЗРАЗОК ЗАЯВИ

      

                                                                         Директору
                                                                                         Департаменту охорони здоровʼя
                                                                                         Кіровоградської обласної
                                                                                         військової адміністрації
                                                                                         Олегу РИБАЛЬЧЕНКО

                                                                                         Прізвище, ім’я, по батькові заявника

                                                                                         Місце проживання

ЗАЯВА
(пропозиція, скарга)

1. Суть порушеного питання, зауваження, пропозиції, заяви чи скарги, прохання чи вимоги.


Не заперечую проти використання наданих персональних даних при розгляді порушеного 
питання.

ДАТА                                                      ПІДПИС